医疗服务价格改革是重构公立医院激励机制、强化其公益性及优化医疗资源配置的“控制柄”。在“总量控制、结构调整”原则下，提高技术项目价格的同时，需降低药品耗材费用。医疗服务项目调价往往被误解为医疗费用上涨，导致价格改革话题极其敏感。
项目调价与医保支付相辅相成
价格对医疗服务模式、医院运行机制和医疗资源配置发挥重要作用。理想的医疗服务价格能够体现医疗资源消耗和临床技术价值，同时满足患者新需求。理顺比价关系，健全反映技术劳务价值的医疗服务价格形成机制，是医疗服务价格改革的目标。
我国医疗服务定价沿用项目调价（收费）和医保支付（付费）分开模式，即医院对患者按照医疗服务项目结算，医保部门对医院则主要以按疾病诊断相关分组（DRG）、按病种分值付费（DIP）、按人头、按项目等多元复合型支付方式结算。项目调价以行政定价为主，普遍存在滞后性和孤立性并存、药品耗材价格虚高和技术价格畸低并存的问题。随着医保支付方式改革全面快速推进，价格机制正从对项目“点菜不买单”的按数量购买走向“定额自助餐”打包购买模式。由于打包价格源自历史费用测算，一旦项目定价完成对医保支付标准的价格发现使命，项目价格改革就转向按病组、病种、人头等付费模式，甚至迈向基于疗效、健康结果的最高级别购买方式。因此，医疗服务项目调价需与医保支付方式改革协同、融合推进。在医保支付总额确定的情况下，应跳出传统的单纯项目调价逻辑，被纳入医保支付范围的项目涨价恰是促进公立医院费用结构调整和支付标准价格优化的动力源。另外，医保支付标准应参考国际常用的成本测算法，对于临床路径明确、成本构成清晰的病组（病种），加快实现收付费合一，推进从行政定价转向更为灵敏的协商定价。
以价值购买实现价值医疗
价值医疗的前提是价值购买。当前，职工和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别在80%、70%左右。医疗服务价格改革指的是代表需方的医保部门向医疗供方购买服务的定价机制改革，同时控制患者个人负担，即：在医疗总费用控制的前提下，医保利用药品耗材带量集中采购、打包付费结余留用等机制，腾出调价空间，提高医疗服务价格补偿水平，促进价值医疗。换言之，只要医疗服务价格改革与医保报销衔接，调价的主要压力就不在患者身上。
三明医改经验证明，改革药品耗材招采机制、深度挤压药耗的量价水分，可以为大幅调整医疗服务项目价格和改革薪酬制度找到空间。三明医改的核心机制就是“腾笼换鸟”，以此促使价格匹配价值，实现公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能。
由此可见，医疗服务价格改革是存量结构性改革，是为了把医保基金用好的事，与水、电等的价格改革有本质区别。虽然技术项目涨价，但通过医保报销和集采联动，患者医疗费用支出保持稳定，总体负担不增加。在财政补偿难以突破的情况下，医疗服务价格补偿是确保医院高质量发展、重构医生激励机制的主要渠道。
动态调价也是一项关系利益格局的攻坚改革，需要地方党委、政府高位推动，医保部门、卫生健康行政部门、医疗机构、医学院校等联动推进。
根据国家卫生健康委发布的数据，2022年全国三级公立医院医疗服务收入占比为28.7%。
2019年，浙江省温州市瑞安市在药品耗材的使用、采购、改革环节开展“腾笼换鸟”，以控费100元换调价68元的超常激励，破解了“三医联动、治药为先”的难题。改革一年后，减少药品耗材收入2.13亿元，显著降低了患者负担。
围绕医疗服务特点进行治理转型
总体来看，为推进医疗服务价格改革，多数试点地区结合当地经济发展水平、医保收支状况、患者负担情况、医疗费用增速等因素，先测算医疗服务技术调价总量，再实行项目分类调价，遵循“先腾空间、后调结构”的技术路径。这一路径下，调价总量主要取决于医院集体控费和集采成果落实情况，而这种路径往往会导致“集体行动困境”，即：个体医院不会为实现集体调价目标不遗余力，且控费力度大的医院反而会“吃亏”，导致集体调价总量不大。
针对这一治理难题，浙江省在实践过程中探索出一条新路径，采取腾调同步的技术路径，将调价的目标与医院的控费责任一一量化、对应挂钩。其创新点在于建立了“腾空间、调结构同步进行，侧重结果管理”的契约式价格改革机制，即：充分调研临床一线调价诉求和实际成本，签约确定对应控费责任，并与医疗机构奖金分配制度紧密衔接，破解了医院集体行动难以趋同、控制医疗费用责任难以分解、远期激励难以传导等治理困境。改革后一年，瑞安市医疗服务收入占比提高了5.2个百分点。
“先腾空间、后调结构”与“腾空间、调结构同步进行”，这两种路径的内在区别在于，前者通过合理诊疗、集采降本、控制物耗等，先向患者释放改革红利，再结合指标测算年度调价总量，用以理顺比较关系，即“腾笼不直接换鸟”“桥归桥、路归路”；后者直接明确调价项目和总量所对应的各家医院控费责任，先行理顺扭曲的比价关系，通过价值购买保障患者长期权益。
两种路径如何选择是当前医疗服务价格改革必须研究的重要问题。浙江省的经验表明，药品耗材的使用环节比采购环节更为重要，通过充分授权、激励医务人员“腾笼换鸟”，能够破解价格改革总量难题，并巩固扩大集采、支付方式改革红利。同时，医疗服务“信息不对称、信息不确定”的特点是推进医疗服务价格改革的最大挑战之一。这就要求行政治理必须向协同互动治理的方向迈进。
文：浙江省卫生健康委体制改革处 章平
编辑：张漠 李诗尧
校对：马杨
审核：管仲瑶 徐秉楠
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